신청지역 

■ 대 구

신청유형

방문멘토링만 가능(  ) 온라인멘토링만 가능(  ) 온라인+방문멘토링 둘 다 가능(  )

성    명

학    과

학    년

학    번

(    학년)

주    소

과거 다문화‧탈북학생

멘토링 사업 참여 여부

활동기간

다문화 관련

수강 교과목 

가능 언어

작성 예시) 영어, 러시아어…

연 락 처

휴대전화

xxx- xxxx- xxxx

비상연락처

부모님 연락처 작성

출신학교

(지역 표기)

초등학교

작성 예시) 대구영남초등학교(○) / 영남초등학교(×)

중학교

고등학교

봉사활동 경험

(사회봉사/교육봉사)

구    분

활동장소(기관명)

활동기간

활동내용

직전학기 평점평균

(F포함)

/ 4.5    ※ 1학년은 고교성적 수준 표기(상, 중, 하) 

멘티 매칭

희망 사항

성    별

남 / 여 / 무관

학년

초등/중등/고등/무관

희망하는

기관

1 지망

2 지망

3 지망

○○ 초등학교

대구 달서구

○○ 초등학교

활동가능

최대거리

※ 중복체크(3곳 이상), [대구전체]선택자는 별도의 체크 불필요.

□전체 □남구 □달서구 □달성군 □동구 □북구 □수성구 □중구 

기    타

기존 멘티 정보

(재매칭 희망자에 한함)

멘티 기관

멘티 이름

멘티 및 부모님과 협의 여부

O / X